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Examen demandé
Renseignements cliniques
Données concernant les patients
Madame
Monsieur
Enfant
Nom
Prénom
Date de naissance
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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26
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28
29
30
31
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janvier
février
mars
avril
mai
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octobre
novembre
décembre
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année
Tél.privé
Tél.prof.
Le patient est-il déjà venu chez nous ?
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non
Le rendez-vous a-t-il déjà été pris?
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non
Devons-nous prendre contact avec le patient ?
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Rapport par
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Résultat téléphonique
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non
Envoi des images
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non
Stockage des images à Givision
oui
non
MERCI DE NOUS FAIRE PARVENIR TOUT LE DOSSIER RADIOLOGIQUE DU PATIENT
Nous sommes à votre disposition pour tous renseignements complémentaire au (026) 460 79 00 ,par fax (026) 460 79 05 ou par e-mail
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